Tre anni fa per un errore medico moriva Margherita, una bella bambina di otto anni, figlia di una ginecologa del Gruppo Emergenze Ostetriche (GEO). A lei il Gruppo ha intitolato il premio Margherita, quest’anno alla sua seconda edizione, dedicato a tutti gli specializzandi in ostetricia e ginecologia e agli studenti della laurea triennale di ostetricia. «Lo spirito di questo premio è di trasformare la visione dell’errore medico da evento portatore di crisi nella relazione medico-paziente a occasione per intraprendere un percorso costruttivo di miglioramento delle cure, di comprensione e di solidarietà affinché sia sempre più difficile ripetere gli errori pur connaturati nell’umano», dice il ginecologo bergamasco Claudio Crescini, uno dei direttori scientifici del Gruppo GEO, docente all’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma e direttore scientifico dell’ASST Bergamo Est, nonché vicepresidente nazionale Aogoi (l’associazione dei ginecologi italiani). «Esattamente quello voluto dalla mamma di Margherita che avrebbe potuto denunciare l’ospedale dove era stata ricoverata la figlia e invece scelse un percorso diverso, consapevole che l’eventuale condanna a distanza di anni degli operatori sanitari non sarebbe sicuramente servita a migliorare le prestazioni assistenziali di quell’ospedale e neppure lenire il dolore inesauribile per la perdita della figlia».
«Margherita era nata con una malformazione che aveva richiesto un sistema permanente di drenaggio del liquido cefalorachidiano e sebbene necessitasse di una carrozzina era piena di interessi e molto legata alla vita tanto da partecipare spesso come mascotte ai nostri corsi di aggiornamento insieme con la mamma” continua il dottor Crescini “All’età di otto anni purtroppo si rese necessaria la sostituzione della valvola di drenaggio cerebrale. La mia collega la portò in un rinomato ospedale dove Margherita fu operata. L’intervento fu eseguito senza problemi. Ma nel corso della notte la valvola si bloccò, il liquido non fuoriusciva più e aumentava la pressione nella testa. La mamma che era accanto alla piccola allarmata chiamò il personale medico che arrivò subito però non si rese conto della gravità della situazione». La piccola stava sempre peggio. La mamma sempre più preoccupata per la vita della sua bambina riuscì a chiamare di nuovo il personale sanitario. La sintomatologia era chiara. La valvola non drenava più.
«Stavolta però i medici di turno decisero di riportarla in sala operatoria, tentarono un nuovo intervento chirurgico, di salvataggio, e Margherita, operata tardivamente, fu trasportata in rianimazione. Si spense qualche giorno dopo e la mamma, con un grande gesto d’amore, donò gli organi della piccola. Avrebbe potuto denunciare l’ospedale ma non lo fece, chiese però alla dirigenza del reparto di progettare un percorso di miglioramento finalizzato ad impedire che altri errori si ripetessero e altra sofferenza si riproducesse». Questo percorso, ancora in atto, è basato sulla formazione continua del personale, sul miglioramento delle procedure assistenziali e sulla verifica costante dei risultati ottenuti.
«Anche noi del GEO pensiamo che l’astensione da un contenzioso legale se compensata dall’impegno rigoroso e sottoposto a verifica costante a realizzare tutte le procedure necessarie per evitare altri errori futuri da parte della struttura responsabile potrebbe essere la via più adeguata da percorrere per una sanità migliore. Insomma dagli errori in corsia si può e si deve imparare». Il Gruppo Emergenze Ostetriche cerca di fare la sua parte con corsi specifici. Tra i più recenti: “Emorragia post partum”, “Dialoghi attorno all’arte ostetrica”, “Assistenza al neonato in sala parto”, “Il covid nelle donne incinte”. E il “Premio Margherita”, i cui vincitori avranno l’opportunità di partecipare gratuitamente al corso di Leadership in sala parto. Da un evento drammatico e dalla disponibilità della mamma di Margherita è nata una competizione tra gruppi di studenti di ostetricia delle università italiane (se ne sono già candidati 21) per la migliore lezione in un argomento di interesse ostetrico da presentare durante un webinar nazionale. In questo premio il dottor Crescini impegna tutto se stesso. Lui l’ha sempre fatto, anche affrontando viaggi faticosi, disagi e rischio di contrarre malattie come la malaria, portando la sua esperienza di ginecologo nel cuore dell’Africa. Insieme a colleghi del Gruppo GEO è stato nell’ospedale di Mutoko nello Zimbabwe. «Abbiamo riservato a colleghi dell’Africa sub sahariana la possibilità di seguire lezioni e corsi di formazione presso le loro sedi». Non solo, al giorno d’oggi l’assistenza ai Paesi che ne hanno bisogno fa leva anche sul digitale. “Abbiamo anche iniziato con il Rotary“ spiega in un’intervista il ginecologo bergamasco «a produrre alcuni video che insegnano in modo semplice e facilmente comprensibile da tutti a costruire simulatori estremamente economici per addestrare il personale ostetrico a trattare le principali emergenze».
E il pensiero va ancora alla sfortunata Margherita e al grande amore della sua mamma che si è battuta e si batte perché non ci siano più errori nelle corsie degli ospedali.
a cura di Lucio Buonanno
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