L’asma bronchiale Ieri, oggi e domani

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In qualità di ex giovane sono risalito alla definizione di asma riportata nel Trattato di patologia medica di Ugo Teodori (Società Editrice Universo 1981) su cui avevo studiato: “l’asma bronchiale (άσθμα=affanno) è una malattia caratterizzata da dispnea che generalmente insorge a crisi parossistiche determinate da una stenosi bronchiale diffusa, per spasmo della muscolatura liscia, edema ed ipersecrezione”. L’attuale definizione, desunta dalle linee guida Gina (Global Initiative for Asthma) del 2018 è: “l’asma è una malattia eterogenea, caratterizzata generalmente da infiammazione cronica. È definita da una storia di sintomi respiratori quali respiro sibilante, dispnea, sensazione di costrizione toracica e/o tosse che variano nel tempo e in intensità, insieme a una variabile limitazione al flusso espiratorio”. La prima definizione è quindi basata essenzialmente sui sintomi e segni e la parola infiammazione non è presente. Nell’attuale definizione l’infiammazione assume invece un ruolo centrale e determina segni e sintomi della patologia.

Le cause: dai fattori genetici all’inquinamento
Sull’origine dell’infiammazione nell’asma influiscono fattori genetici, anatomici e fattori ambientali quali allergeni, fumo, infezioni e inquinamento atmosferico (tra gli altri il famoso PM10). L’asma può essere intermittente, come succede ad esempio nell’asma allergico stagionale, oppure persistente, da moderata fino a grave. L’asma può insorgere durante esercizio fisico (asma da sforzo). Oltre ai sintomi vanno pertanto monitorati la funzione polmonare tramite la spirometria, a verifica dell’ostruzione e della sua reversibilità, e i marker dell’infiammazione bronchiale (tramite il dosaggio dell’ossido nitrico esalato o il dosaggio degli eosinofili su circolo o escreato).

La cura, fra farmaci e riabilitazione
Considerato il ruolo centrale svolto dai fattori infiammatori nel determinare i sintomi, il cortisone assume il ruolo principale nella terapia di fondo dell’asma, mentre in precedenza veniva consigliato nelle fasi acute e nelle riacutizzazioni insieme con broncodilatatori e aminofillina. La terapia pertanto deve andare al di là dei sintomi e avere come scopo finale lo spegnimento dell’infiammazione bronchiale alla base dell’asma. La via principale di somministrazione della terapia è quella inalatoria. Di conseguenza è fondamentale che il paziente impari la tecnica corretta di assunzione dei farmaci a seconda del tipo di dispositivo prescritto. I farmaci a disposizione sono, oltre ai cortisonici, i broncodilatatori, con due diversi meccanismi d’azione (beta 2 stimolanti e antimuscarinici) e gli antileucotrienici (farmaci che agiscono inibendo i leucotrieni che sono dei mediatori chimici del processo infiammatorio). Nell’asma allergico, in casi selezionati, può essere indicato il trattamento con vaccini specifici. Un ruolo indiretto nella terapia dell’asma lo assumono da un lato gli antistaminici, che bloccano la rinite, fattore che influisce sull’estensione della flogosi dal naso ai bronchi, e dall’altro i farmaci che curano il reflusso gastro-esofageo che può influire sull’infiammazione alla base dell’asma. Negli ultimi decenni l’industria farmaceutica ha migliorato progressivamente la durata d’azione sia dei cortisonici sia dei broncodilatatori nell’intento di migliorare l’aderenza alla terapia dei pazienti. Gli antileucotrienici (ad esempio Montelukast, Zafirlukast, Zileuton), come detto, agiscono inibendo i leucotrieni. Negli ultimi anni, gli studi si sono concentrati sull’individuazione dei numerosi mediatori implicati nell’infiammazione dell’asma e sulla costruzione di anticorpi monoclonali in grado, bloccando questi mediatori, di curare la malattia. Sono già in commercio alcuni di questi farmaci (Omalizumab, Mepolizumab, Benralizumab) che agiscono come anti-IGE o come anti-interleuchine. I pazienti in cui questi farmaci possono essere efficaci vanno accuratamente selezionati tra quelli nei quali i farmaci tradizionali, al dosaggio massimale, non producono un controllo accettabile del quadro clinico. Ciò anche in considerazione del costo elevato di questi nuovi farmaci. Decine di altri farmaci di questo tipo sono in fase di studio. Tuttavia i farmaci non solo l’unica risorsa. In caso di cronicizzazione del disturbo asmatico con insufficienza respiratoria intercorrente è anche indicato un breve periodo riabilitativo presso strutture specializzate nel trattamento dei disturbi respiratori, per il miglioramento delle performance e il recupero di un maggior grado di autonomia. Ciò di solito consente un sensibile miglioramento della qualità della vita.

Il futuro? Cure sempre più mirate e personalizzate
È evidente che il futuro contemplerà una cura sempre più mirata sulle cause e i meccanismi dell’infiammazione alla base dell’asma. Un ruolo fondamentale giocherà altresì la limitazione dell’inquinamento ambientale. Concludendo, risulta chiaro come la diagnosi e la terapia dell’asma vadano comunque personalizzate sul singolo paziente.

A cur del DOTT. PIETRO ARNONE
Specialista in Pneumologia
Responsabile del Servizio di Riabilitazione Respiratoria Istituto Clinico Quarenghi San Pellegrino

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