IL PERCHE' DEL MANCATO “CONTROLLO” E LE NOVITÀ NELLA TERAPIA
L’asma è una malattia complessa che si manifesta attraverso un’infiammazione cronica delle vie aeree. L’infiammazione genera un aumento della reattività dei bronchi che, a sua volta, causa episodi ricorrenti (i cosiddetti “attacchi d’asma”) di crisi respiratorie, respiro
sibilante, senso di costrizione toracica e tosse. Ad oggi non esiste un trattamento risolutivo. È possibile, però, controllarne il decorso,riducendo gli attacchi d’asma e le loro conseguenze, con farmaci antinfiammatori somministrati preferibilmente per via inalatoria e/o broncodilatatori. Per effettuare un piano di controllo adeguato è importante che la malattia sia diagnosticata precocemente, per evitare gli effetti dannosi di un'infiammazione cronica. Test di funzionalità respiratoria, come la spirometria, e la valutazione dell'ossido nitrico nell'aria esalata consentono di effettuare una diagnosi corretta.
Un problema con un impatto pesante sulla qualità di vita, ma sottostimato
La maggior parte delle forme asmatiche potrebbe essere ben controllata con un’adeguata terapia. Nella vita reale però decine di studi hanno evidenziato un non ottimale controllo nel 30-50% dei pazienti. Ma quali sono i motivi a fronte del numero elevato di farmaci (anche in combinazione) disponibili? La principale causa è rappresentata dalla ridotta aderenza alla terapia: dati recenti dell’Azienda Italiana del Farmaco segnalano un’aderenza ottimale alla terapia solo nel 15% dei pazienti asmatici a un anno dalla prescrizione dei farmaci. Tra i motivi principali di questo fenomeno:
• sottostima dei sintomi da parte di medico e paziente, che conduce a un ritardo nella diagnosi e nella terapia, anche per l’ancora scarso utilizzo della spirometria;
• scarsa conoscenza, da parte del paziente, della malattia percepita come disturbo da curare solo al bisogno e non come patologia infiammatoria cronica da trattare con una terapia di fondo al pari di altre patologie croniche come ipertensione, diabete, artrite reumatoide etc.;
• “abitudine” ai sintomi (risvegli notturni, asma da sforzo etc.) ritenuti spesso “normali” da parte del paziente;
• timore di effetti collaterali dei farmaci, in primis una diffusa “cortisonofobia” (in realtà nella grande maggioranza dei pazienti i farmaci vengono utilizzati a bassi dosaggi e con somministrazione per via inalatoria, caratterizzata da un ridotto impatto sistemico);
• sfiducia nella medicina “tradizionale”;
• problemi nella comunicazione medico-paziente e scelta di regimi terapeutici troppo “complicati” da seguire.
Un altro aspetto molto importante è rappresentato dalla presenza di comorbidità/fattori di rischio, che impattano in maniera negativa sul controllo dell’asma (vedi box). Un ulteriore ostacolo è rappresentato dalla difficoltà da parte del paziente di assumere correttamente il farmaco per via inalatoria: si calcola infatti che oltre il 20% dei pazienti commetta errori “critici” (che non fanno “funzionare” la terapia), ma oltre l’80% dei pazienti compie almeno un errore.
Le nuove strategie terapeutiche per i casi “resistenti”
Da alcuni anni sono disponibili farmaci (cortisonici e broncodilatatori a lunga durata d’azione) per via inalatoria, a base di formulazioni “extrafini”, ovvero con dimensioni delle particelle di farmaco erogato molto ridotte in grado di consentire un miglior arrivo “in periferia” e un conseguente miglior controllo della disfunzione/infiammazione periferica.
Per le forme allergiche
Per le forme allergiche più severe e poco controllate, indotte da allergeni perenni, oggi è disponibile una terapia biologica con un anticorpo monoclonale, l’omalizumab, che “blocca” le IgE (gli anticorpi responsabili delle risposte allergiche). Le terapie biologiche consentono un approccio più mirato , “personalizzato”, alla malattia, ma i loro costi ne limitano l’utilizzo alle forme più severe. Entro pochi anni saranno disponibili altre terapie biologiche (nuovi anticorpi anti-IgE , anticorpi anti –IL 4 e/o IL-13). Sempre per le forme di asma allergiche, nel 2011 si sono ricordati i 100 anni di vita dell’immunoterapia specifica: questo approccio, sia per via sottocutanea sia per via sublinguale, rappresenta l’unica terapia in grado di modificare la storia naturale delle allergopatie respiratorie. Recentemente abbiamo avuto in Italia la prima registrazione come farmaco di vaccini orali. Anche in questo caso si tratta di farmaci costosi (seppur decisamente meno dei biologici), ma recenti studi dimostrano un favorevole rapporto costo/beneficio dopo 2-3 anni dall’inizio dell’immunoterapia, con il vantaggio di un persistente effetto protettivo che si protrae per alcuni anni dopo la sospensione, a differenza delle terapie convenzionali.
Per le forme non allergiche
Tra le forme non allergiche più severe molto importante è l’asma “eosinofila”, caratterizzata da severa infiammazione e frequente concomitante rinosinusite/poliposi nasale. Una quota non indifferente di questi pazienti necessita, in aggiunta ad alti dosaggi delle convenzionali terapie inalatorie, di frequenti cicli di cortisonici per via sistemica, con ovvi problemi legati agli effetti collaterali. Nel 2016 avremo a disposizione la prima terapia biologica per questi pazienti (per forme ovviamente severe): gli anticorpi monoclonali “bloccanti” l’interleuchina 5 (IL-5).
La termoplastica bronchiale
Il Sistema di Termoplastica Bronchiale ALAIR, la prima terapia non farmacologica approvata dalla FDA (Food and Drug Administration) per l’asma severa, è riservato a pazienti con più di 18 anni, affetti da asma grave con sintomi non controllati nonostante terapia medica adeguata. Tale sistema è costituito da un catetere che viene introdotto nel polmone e, mediante l’emissione di radiofrequenze, sviluppa calore controllato con il risultato di ridurre la quota muscolare della parete bronchiale. Negli ultimi 5 anni la Termoplastica Bronchiale si è dimostrata efficace e sicura, in grado di migliorare la qualità della vita dei pazienti in termini di riduzione degli attacchi asmatici (-32%), visite al pronto soccorso (-84%) e giorni di lavoro/studio persi (-66%).
Un’infiammazione cronica delle vie aeree
L’asma è una malattia complessa che si manifesta attraverso un’infiammazione cronica delle vie aeree. L’infiammazione genera un aumento della reattività dei bronchi che, a sua volta, causa episodi ricorrenti (i cosiddetti “attacchi d’asma”) di crisi respiratorie, respiro sibilante, senso di costrizione toracica e tosse. Ad oggi non esiste un trattamento risolutivo. È possibile, però, controllarne il decorso, riducendo gli attacchi d’asma e le loro conseguenze, con farmaci antinfiammatori somministrati preferibilmente per via inalatoria e/o broncodilatatori. Per effettuare un piano di controllo adeguato è importante che la malattia sia diagnosticata precocemente, per evitare gli effetti dannosi di un'infiammazione cronica. Test di funzionalità respiratoria, come la spirometria, e la valutazione dell'ossido nitrico nell'aria esalata consentono di effettuare una diagnosi corretta.
a cura del Dott. MARCELLO COTTINI
Spec. Malattie Apparato Respiratorio
Spec. Allergologia e Immunologia Clinica
- PRESSO LO STUDIO MEDICO SPECIALISTICO DI BERGAMO -