Sviluppati nel (o intorno al) peritoneo. In passato ritenuta incurabile, la medicina contemporanea offre ai pazienti non più terapie generiche, ma veri e propri percorsi personalizzati.
Dott. Stefano Magnone, cos’è la carcinosi peritoneale?
La carcinosi peritoneale, oggi più correttamente definita in molti casi come carcinomatosi peritoneale, è la diffusione di cellule tumorali al peritoneo, la sottile membrana che riveste la cavità
addominale e gran parte degli organi contenuti al suo interno. Non si tratta quindi di un tumore “nuovo” del peritoneo, nella maggior parte dei casi, ma della manifestazione di una neoplasia che ha raggiunto questa sede. Oggi sappiamo che non è sempre sinonimo di malattia senza prospettive: in pazienti selezionati esistono trattamenti dedicati, come la chirurgia citoriduttiva associata a HIPEC e, in alcuni casi, la PIPAC, di cui parleremo più avanti, che hanno cambiato l’approccio a questa patologia.
Si sviluppa sempre come evoluzione di un tumore preesistente o influiscono altre cause?
Nella grande maggioranza dei casi la carcinosi peritoneale rappresenta l’evoluzione di un tumore primitivo già esistente, soprattutto dell’apparato gastrointestinale o ginecologico. Le origini più frequenti sono i tumori colorettali, gastrici e ovarici, ma il coinvolgimento peritoneale può comparire anche in neoplasie dell’appen-
dice, del pancreas, delle vie biliari e, più raramente, in altri tumori. Va però precisato che non tutte le lesioni del peritoneo sono metastasi di altri tumori. Esistono anche neoplasie primitive del peritoneo, come il carcinoma peritoneale primitivo o il mesotelioma peritoneale, oltre a condizioni non tumorali che possono simulare una carcinosi negli esami radiologici. Per questo la diagnosi corretta richiede sempre una valutazione specialistica e multidisciplinare.
Sebbene si accompagni spesso a sintomi poco notabili, quali segnali dovrebbero spingere a consultare uno specialista?
Il problema della carcinosi peritoneale consiste nel fatto che nelle fasi iniziali può essere silenziosa o dare disturbi molto aspecifici. I segnali che meritano attenzione sono soprattutto:
> gonfiore addominale persistente o aumento progressivo del volume dell’addome;
> dolore o fastidio addominale non spiegato;
> senso precoce di sazietà o difficoltà a mangiare come prima;
> alterazioni dell’alvo, come stitichezza recente o subocclusioni;
> nausea, riduzione dell’appetito e calo di peso;
> presenza di ascite, cioè accumulo di liquido in addome;
> peggioramento clinico in una persona che ha già avuto un tumore dell’ovaio, del colon-retto, dello stomaco o dell’appendice.
In un paziente oncologico, o con una storia oncologica recente, questi sintomi non vanno sottovalutati e dovrebbero portare a un approfondimento specialistico.
Quali esami permettono di vederla e valutarne l’estensione?
La valutazione parte di solito da una combinazione di visita clinica, anamnesi oncologica e imaging radiologico.
Gli esami più utilizzati sono:
> TC addome e pelvi con mezzo di contrasto, che rappresenta spesso il primo esame di riferimento;
> risonanza magnetica, utile in casi selezionati per definire meglio alcune localizzazioni;
> PET/TC in situazioni specifiche, quando serve integrare le informazioni morfologiche con quelle metaboliche;
> ecografia e valutazione dell’eventuale ascite;
> laparoscopia diagnostica, che in molti casi è fondamentale per vedere direttamente la malattia, eseguire biopsie e stimarne con maggiore precisione l’estensione.
Per definire l’entità della malattia si usa spesso il PCI (Peritoneal Cancer Index) un punteggio che misura distribuzione e volume degli impianti peritoneali e aiuta a stabilire se il paziente possa beneficiare di un trattamento chirurgico maggiore.
Fino a qualche anno fa la carcinosi peritoneale era considerata una condizione quasi incurabile. Quali sono oggi, invece, gli approcci terapeutici più comuni?
Negli ultimi anni l’approccio è cambiato profondamente. Oggi non si parla più di una sola strada terapeutica, ma di un percorso personalizzato, costruito in base al tumore di origine, all’estensione della malattia, alle condizioni generali del paziente e agli obiettivi di cura. Nei pazienti selezionati, il trattamento di riferimento può essere la chirurgia citoriduttiva (CRS), cioè l’asportazione di tutta la malattia macroscopicamente visibile, associata all’HIPEC, la chemioterapia intraperitoneale ipertermica somministrata in sala operatoria durante l’intervento. L’obiettivo è trattare anche la malattia microscopica residua. Questo approccio ha modificato in modo significativo la prognosi di diverse forme di metastasi peritoneali. Accanto a questo, resta fondamentale la terapia sistemica oncologica, cioè la chemioterapia e, quando indicato, altre cure farmacologiche mirate. In alcuni pazienti trova spazio anche la PIPAC, una chemioterapia somministrata in laparoscopia sotto forma di aerosol pressurizzato all’interno della cavità addominale. È una metodica meno invasiva, impiegata in casi selezionati, ad esempio quando la chirurgia radicale non è indicata, come trattamento di controllo della malattia o in strategie integrate con la terapia sistemica. Il messaggio importante è che oggi la carcinosi peritoneale va valutata in centri esperti, perché la differenza la fanno la selezione del paziente, l’esperienza del team e la disponibilità di più opzioni terapeutiche.
Una volta eseguito l’intervento chirurgico, come si articola la riabilitazione post-operatoria?
Dopo un intervento di chirurgia citoriduttiva con HIPEC, la ripresa richiede un percorso attento e graduale, perché si tratta spesso di una chirurgia maggiore. Nelle prime fasi il paziente viene monitorato per il controllo del dolore, la ripresa della funzionalità intestinale, il bilancio nutrizionale e la prevenzione delle complicanze.
La riabilitazione post-operatoria si basa in genere su alcuni punti chiave:
> mobilizzazione precoce, cioè alzarsi e riprendere gradualmente il movimento appena possibile;
> supporto nutrizionale, spesso essenziale per recuperare energie e massa muscolare;
> fisioterapia respiratoria e motoria, soprattutto nei pazienti più fragili o dopo interventi complessi;
> monitoraggio clinico e laboratoristico, per valutare idratazione, funzione intestinale, infezioni e recupero generalee;
> presa in carico multidisciplinare, con il coinvolgimento di chirurgo, oncologo, nutrizionista, anestesista del dolore e, quando necessario, fisiatra e fisioterapista;
> programmazione del follow-up oncologico e dell’eventuale prosecuzione delle cure.
I tempi di recupero non sono uguali per tutti: dipendono dall’estensione dell’intervento, dalle condizioni del paziente prima dell’operazione e dall’eventuale necessità di ulteriori terapie. In generale, oggi il decorso post-operatorio viene affrontato con protocolli sempre più strutturati, orientati a favorire una ripresa più rapida e sicura. La PIPAC, essendo una procedura mini-invasiva, ha in genere un recupero post-operatorio più veloce rispetto alla chirurgia citoriduttiva maggiore.
Essa consiste in una somministrazione di chemioterapico intraperitoneale in laparoscopia, per aumentare l’effetto della chemioterapia nei casi non immediatamente operabili a causa dell’estensione della malattia.
a cura Del Dott. Stefano Magnone
Incarico di Altissima Specializzazione Dipartimentale “Chirurgia del Trauma”
Chirurgia Generale I Addominale e Toracica
Ospedale Papa Giovanni XXIII
SINERGIE ALL’ASST PAPA GIOVANNI XXIII
All’ASST Papa Giovanni XXIII collaborano su questi temi, insieme al Dott. Magnone, i colleghi Andrea Allegri, Niccolò Allievi e Michele Pisano.
