Dall’identificazione precoce alla terapia mininvasiva, le strategie più innovative per proteggere il cuore.
Dott. Fiocca, l’aterosclerosi è una delle principali cause di malattie cardiovascolari. Può spiegarci in modo semplice di cosa si tratta e come si sviluppa nel tempo?
L’aterosclerosi è un termine che unisce in realtà due concetti: “ateroma” e “sclerosi”. L’ateroma è l’accumulo, all’interno della parete delle arterie, di materiale prevalentemente lipidico che forma la cosiddetta placca; la sclerosi, invece, indica l’ispessimento e l’irrigidimento dei vasi sanguigni, che normalmente dovrebbero essere elastici. Si tratta di una patologia molto diffusa, che ancora oggi rappresenta una delle principali cause di morte, essendo responsabile del 30-40% dei decessi legati a eventi come infarto e ictus. Queste condizioni, infatti, sono direttamente correlate alla presenza di placche aterosclerotiche. Il processo si sviluppa lentamente nel tempo e inizia spesso già nelle prime fasi della vita, pur rimanendo a lungo asintomatico. Alla base ci sono fattori di rischio non modificabili, come la predisposizione genetica e la familiarità, e fattori modificabili, tra cui fumo di sigaretta, ipertensione, colesterolo elevato, obesità e diabete. Questi elementi agiscono sulla parete dei vasi, provocando quella che viene definita disfunzione endoteliale. L’endotelio è lo strato interno delle arterie, formato da cellule che regolano il corretto scorrimento del sangue e producono sostanze fondamentali, come l’ossido nitrico, che controlla la dilatazione dei vasi. Quando questo rivestimento si danneggia, si creano delle “micro-lesioni” che permettono al colesterolo, in particolare quello LDL, di infiltrarsi nella parete arteriosa. L’organismo reagisce attivando un processo infiammatorio: un meccanismo simile a quello che si verifica quando una ferita deve cicatrizzare. Nel tempo, però, questo processo porta alla formazione della placca aterosclerotica, che può restringere o ostruire il vaso sanguigno.
All’interno delle placche aterosclerotiche possono accumularsi diverse sostanze. Che ruolo ha il calcio in questo processo e perché è così importante monitorarlo?
Innanzitutto, una placca aterosclerotica è composta da una parte centrale, chiamata “core lipidico”, che contiene principalmente colesterolo e cellule infiammatorie che lo hanno inglobato. Questa porzione è rivestita da un “cappuccio fibroso”, fondamentale per la stabilità della placca: più è resistente, minore è il rischio che la placca si rompa e provochi eventi acuti come infarto o ictus. All’interno di questo processo entra in gioco anche il calcio, che ha un ruolo importante ma diverso rispetto al colesterolo. Non si tratta infatti di calcio che si deposita direttamente dal sangue: viene prodotto localmente dalle cellule della parete vascolare, in particolare dalle cellule muscolari lisce e da alcune cellule infiammatorie,
come i macrofagi, coinvolte nella risposta infiammatoria. Nel tempo, questo calcio si accumula nella placca e contribuisce all’indurimento delle arterie. Può presentarsi in forme diverse: da microdepositi fino a strutture più estese che possono coinvolgere l’intera circonferenza del vaso, oppure noduli calcifici, simili a piccole “pietre”, che si sviluppano in modo localizzato. Monitorare la presenza di calcio è importante perché rappresenta un indicatore della malattia aterosclerotica e della sua evoluzione. Inoltre, la quantità e la distribuzione del calcio possono influenzare la stabilità della placca e, quindi, il rischio cardiovascolare complessivo del paziente.
La presenza di calcio nelle coronarie è spesso silenziosa. Come si può individuare precocemente e quali esami aiutano a valutarne il rischio?
La presenza di calcio nelle coronarie è completamente silenziosa dal punto di vista dei sintomi: il paziente non è in grado di percepirla. Tuttavia, rappresenta un importante indicatore della presenza di aterosclerosi e quindi del rischio cardiovascolare. Per individuarla si utilizza principalmente la TAC cardiaca, un esame non invasivo che consente di rilevare e quantificare il calcio nelle arterie coronarie. Il risultato viene espresso attraverso un punteggio, chiamato Agatston score: valori elevati indicano un rischio significativamente maggiore di sviluppare eventi cardiovascolari, come l’infarto. È però fondamentale interpretare questo dato nel contesto clinico del paziente. Con l’avanzare dell’età, infatti, la presenza di calcificazioni diventa molto frequente: oltre i 70 anni interessa la maggior parte degli uomini e una quota significativa delle donne, rappresentando in parte anche un segno di invecchiamento dei vasi e non necessariamente una malattia clinicamente rilevante. Per questo motivo, la TAC non deve essere eseguita in modo indiscriminato, ma va riservata a situazioni selezionate: ad esempio in presenza di sintomi sospetti, come dolore toracico da sforzo o mancanza di respiro, oppure in soggetti con un rischio cardiovascolare elevato già in età relativamente giovane. Resta fondamentale, in ogni caso, il controllo dei fattori di rischio: smettere di fumare, mantenere un peso adeguato, controllare pressione, glicemia e colesterolo, seguire un’alimentazione equilibrata e praticare attività fisica regolare. Questi interventi hanno un impatto sulla prevenzione degli eventi cardiovascolari ancora più importante rispetto alla sola diagnostica strumentale.
Quando la situazione lo richiede, quali sono oggi le principali opzioni di trattamento per le placche calcifiche? E in che modo le tecniche mininvasive stanno cambiando l’approccio rispetto al passato?
Una volta individuata la presenza di placche calcifiche, il loro trattamento è più complesso rispetto alle placche molli o lipidiche. Immaginare di “schiacciare” una placca molle con un palloncino coronarico è relativamente semplice; il problema nasce quando ci si trova davanti a calcificazioni molto dure, simili a piccole pietre, che resistono alla compressione. Oggi la terapia delle stenosi coronariche è prevalentemente interventistica: attraverso un catetere di circa due millimetri introdotto nell’arteria radiale del braccio si raggiunge il cuore e si può riaprire la coronaria. Nei casi più complessi, in cui il catetere non è sufficiente, si ricorre ancora al cardiochirurgo per bypass coronarici, ma attualmente circa l’80-90% delle malattie coronariche viene risolto con l’angioplastica transcatetere. Per le calcificazioni estese, il palloncino da solo non basta. A disposizione degli interventisti ci sono diversi strumenti tecnologici:
> Cutting balloon: palloncini con micro-lame sulla superficie che “tagliano” il calcio;
> Intravascular lithotripsy: palloncini che emettono onde d’urto per fratturare i noduli calcifici, simili al trattamento dei calcoli renali;
> Aterectomia: dispositivi che polverizzano il calcio, come il rotablator (fresa rotazionale) e il più recente aterotomo orbitale, con rotazione ellittica utile soprattutto per calcificazioni eccentriche;
> Laser coronarico: per situazioni selezionate. La scelta della tecnica dipende dalle caratteristiche del calcio: spessore, durezza, posizione, se è centrico o eccentrico, e se si tratta di noduli calcifici.
Lei si occupa di procedure avanzate per la rimozione del calcio, anche con il supporto di tecnologie innovative. In che modo queste soluzioni, incluse quelle basate sull’IA, migliorano i risultati per il paziente?
Per decidere quale strumento utilizzare ci si basa sulle informazioni della coronarografia, ma per una caratterizzazione più precisa del vaso e della calcificazione si ricorre a tecniche di imaging intravascolare:
> IVUS (ultrasuoni intravascolari): permette di misurare diametro e spessore dei vasi con una risoluzione di 100-150 micron;
> OCT (Optical Coherence Tomography): utilizza la luce per ottenere immagini ad altissima risoluzione, fino a 20 micron, permettendo di valutare dimensioni del vaso, presenza di lipidi, cellule infiammatorie e distribuzione del calcio.
L’OCT è lo strumento più avanzato oggi disponibile per l’analisi della morfologia e della vulnerabilità (probabilità di provocare un evento acuto) di placca. Il nostro centro è leader nell’utilizzo di tale metodica, grazie al quotidiano impegno di tutta l’equipe dell’Emodinamica da me diretta. L’intelligenza artificiale, tramite l’applicazione di sistemi di deep learning ha consentito di sviluppare software per l’analisi automatica delle caratteristiche delle placche con informazioni in tempo reale circa presenza e caratteristiche del calcio, lipidi, cellule infiammatorie, spessore del cappuccio fibroso.
L’IA coadiuva il Cardiologo Interventista nella diagnosi e nella strategia operatoria. Purtroppo la necessità di risorse e la mancanza di un rimborso specifico, limitano ancora oggi l’utilizzo dell’OCT a non più del 10% delle procedure.
A cura di Ivana Galessi
con la collaborazione del Dott. Luigi Fiocca
Responsabile SSD Cardiologia 3 – Diagnostica Interventistica
ASST Papa Giovanni XXIII Bergamo
