Dermatite atopica dell’adulto: tante variazioni sul tema

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Prurito, depressione e ansia: sono queste le conseguenze per chi soffre di questa malattia infiammatoria cronica. Un problema che tende a peggiorare nei cambi di stagione. Per comprendere cosa sia la dermatite atopica dell’adulto bisogna partire dal bambino. Durante la prima infanzia, un bambino su dieci sviluppa un eczema localizzato in varie aree del corpo, che prende il nome di eczema costituzionale o dermatite atopica infantile. Con l’età, i bambini con storia di dermatite atopica possono sviluppare, in quella che è stata definita come “marcia atopica”, allergie prevalentemente respiratorie, come rino-congiuntivite allergica e asma bronchiale, associate a un’aumentata produzione di anticorpi della classe IgE. La dermatite atopica del bambino tende a migliorare con gli anni fino a scomparire in un’elevata percentuale di casi. Tuttavia, in circa il 20% dei pazienti, la malattia persiste o ricompare dopo una fase di regressione di durata variabile, in età adulta. Inoltre, in un certo numero di casi, il quadro clinico della dermatite atopica compare in età adulta in assenza di una storia di eczema nell’infanzia.

Una storia clinica “a monte” molto variabile
Nella dermatite atopica dell’adulto vi può essere o meno storia di eczema in età infantile; se vi è tale storia, le lesioni possono o meno essere scomparse per un periodo di anni prima di ricomparire nell’adulto; vi può essere o meno un accompagnamento di asma bronchiale e rino-congiuntivite allergica; si può avere, infine, la comparsa dell’eczema, per così dire, a ciel sereno, in assenza di una qualsiasi storia di dermatite o altre condizioni dell’atopia nell’infanzia. A complicare ulteriormente le cose, la dermatite atopica, nell’adulto, può presentarsi con quadri clinici molto variabili, da lesioni croniche localizzate in alcune aree del corpo come mani, collo, palpebre, regione peri-orale e retro-auricolare, a lesioni diffuse con coinvolgimento anche di tronco e arti. L’andamento nel tempo è classificabile come “cronico-recidivante”, caratterizzato cioè da persistenza di lesioni con fasi acute infiammatorie di durata variabile. Durante le riacutizzazioni, la cute si fa più arrossata ed essudante e l’eczema può estendersi a parti del corpo fino a quel momento indenni. Tali peggioramenti sono talvolta associati a infezioni cutanee ricorrenti. Il prurito è sempre intenso, persistente e diffuso, ostacolando la vita quotidiana, il morale e il sonno.

La diagnosi? Spesso per esclusione
La diagnosi è essenzialmente basata sulla valutazione del quadro clinico: se la malattia risale all’infanzia, è diffusa sul corpo e si associa a manifestazioni respiratorie tipiche dell’atopia, come asma o rino-congiuntivite allergica, l’inquadramento può essere semplice. Più difficile, una diagnosi in assenza di una storia in età infantile e per lesioni localizzate a un solo distretto cutaneo come mani o viso. In questi casi, la diagnosi differenziale più ricorrente è quella con un’altra forma di eczema, l’eczema da contatto allergico. Altre condizioni che possono simulare l’eczema sono la psoriasi e la dermatite erpetiforme.

Le cause: un difetto della funzione di barriera della pelle
La pelle svolge un’importante funzione di difesa da agenti esterni. Ci sono prove che l’infiammazione nella dermatite atopica sia associata a un difetto della funzione di barriera cutanea. In molti pazienti è stata, ad esempio, dimostrata una mutazione del gene che produce la filaggrina, una proteina che lega le cellule dell’epidermide, lo strato più esterno della nostra pelle, rendendolo compatto. Il difetto di barriera provoca un aumento di permeabilità della pelle e il passaggio di acqua dall’interno del corpo verso l’esterno contribuendo alla secchezza cutanea. Accanto al difetto di barriera vi è un’alterata attivazione del sistema immunitario con produzione di mediatori dell’infiammazione associati a una classe particolare di linfociti chiamati linfociti T-helper 2 come le interleuchine 4 e 13. Anche la particolare composizione del microbiota cutaneo sembra contribuire all’infiammazione e alla distribuzione delle lesioni sulla pelle.

Emollienti contro la secchezza, farmaci e fototerapia in caso di lesioni
La gestione ottimale della dermatite atopica dell’adulto è un’impresa di lungo periodo. In primo luogo, si tratta di educare il paziente a ridurre l’impatto dei fattori che possono scatenare o accentuare il prurito e le manifestazioni cliniche. Il prurito è direttamente connesso con la secchezza cutanea e l’impiego regolare di emollienti e detergenti blandi che non sgrassino troppo la cute può contribuire a ridurne l’entità. Vanno evitati indumenti con fibre grossolane che possono irritare la pelle, come la lana, e preferiti indumenti con fibre compatte, come il cotone. Il prurito aumenta con l’aumento della temperatura, è quindi buona norma ridurre il riscaldamento degli ambienti domestici. Il clima marino può essere di giovamento. In seconda battuta, si tratta di ridurre la durata e l’intensità dei sintomi e degli episodi acuti attraverso l’impiego giudizioso di trattamenti. Per lesioni di limitata estensione si può fare ricorso a steroidi per uso locale o, in alternativa, a inibitori della calcineurina sempre per impiego locale. In caso di lesioni estese si possono utilizzare, in fase acuta, trattamenti steroidei per uso sistemico. In tal caso, è bene ridurre gradualmente il dosaggio una volta ottenuti gli effetti desiderati fino a sospendere il farmaco. Per lesioni ad andamento più cronico si possono proporre cicli di fototerapia, cioè l’impiego di cabine con emissione di luce ultravioletta sotto controllo medico. Nei casi più gravi si possono impiegare, secondo precisi piani di trattamento, gli immunosoppressori sistemici come la ciclosporina, il metotrexate, l’azatioprina. Sebbene largamente impiegati non vi sono dati che indichino l’efficacia degli antistaminici nel ridurre il prurito.

Nuovi farmaci all’orizzonte
L’armamentario terapeutico disponibile per controllare efficacemente l’attività della dermatite atopica è, allo stato attuale, piuttosto limitato. Fortunatamente, sono in sviluppo nuovi farmaci in grado di bloccare in maniera selettiva specifiche molecole coinvolte nell’infiammazione che sostiene la malattia. Tra questi, alcuni anticorpi (si parla in questo caso di farmaci “biologici”) e alcune molecole di sintesi. Ricordiamo, in particolare, il dupilumab, un anticorpo monoclonale diretto contro il recettore dell’interleuchina 4 che sarà prossimamente in commercio anche in Italia. Numerose altre molecole sono allo studio con la speranza di rendere meno gravosa l’esistenza dei pazienti sofferenti di forme gravi e recalcitranti della malattia.

"In tutti i casi la pelle appare, in toto, più secca del normale e più suscettibile al prurito per stimoli anche banali (situazione definita nel mondo anglosassone come sensitive skin)”

Piccolo glossario

Dermatite: termine generico che fa riferimento a qualsiasi condizione patologica di tipo infiammatorio che colpisca la pelle.

Eczema: dermatite caratterizzata, in fase acuta, da arrossamento e formazione di vescicole con secrezione sierosa e da squame e ispessimenti in fase cronica.

Atopia: suscettibilità di un soggetto per lo sviluppo di alcune condizioni come una dermatite, definita appunto come atopica, asma bronchiale, rino-congiuntivite allergica. L’atopia può essere vista come una tendenza a sviluppare risposte esagerate a stimoli banali (iper-reattività) con innesco di reazioni immunitarie ad agenti tutto sommato innocui come pollini, polveri di casa, pelo di animali, alcuni alimenti. L’atopia ha una base genetica.

Microbiota e microbioma: il microbiota è l’insieme di microrganismi ospitati in maniera stabile da un organismo con vantaggio reciproco (mutualismo) mentre il microbioma è il patrimonio genetico del microbiota stesso.

Interleuchine: proteine secrete dalle cellule del sistema immunitario. Favoriscono la comunicazione tra le cellule e influenzano lo sviluppo delle risposte immunitarie.

Anticorpi: proteine (immunoglobuline - Ig) coinvolte nella risposta immunitaria, cioè nella lotta di un organismo contro agenti considerati potenzialmente dannosi (detti antigeni). Si distinguono, a seconda della loro composizione, cinque classi: IgG, IgA, IgE, IgM e IgD.

Attenzione a non confonderla con l’allergia
Ci sono molti fraintendimenti e anche controversie tra medici, riguardo alla relazione tra dermatite atopica e allergia. In un certo numero di pazienti con dermatite atopica vi è un’aumentata produzione di anticorpi IgE diretti contro antigeni ubiquitari come pollini, polveri di casa, peli di animali che può associarsi a manifestazioni allergiche per lo più respiratorie come asma e rinocongiuntivite. Solo in una piccola proporzione di pazienti con dermatite atopica l’allergia può influire direttamente sull’eczema con un suo improvviso peggioramento per esposizione a uno specifico allergene. Rispetto all’allergia, molto più importante è il ruolo di fattori scatenanti non specifici come lo stress psico-fisico, il clima freddo-umido e le infezioni cutanee.

a cura del DOTT. LUIGI NALDI
Specialista in Dermatologia Direttore Unità Operativa complessa di Dermatologia, Ospedale san Bortolo, Vicenza
Direttore Centro Studi GISED, Bergamo

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