Lussazione della spalla quando serve l’intervento chirurgico?

LUSSAZIONE

La lussazione post-traumatica della spalla è la lussazione più frequente e interessa il 2/3% della popolazione. Intervenire nel modo corretto, così da limitare il rischio dell’instaurarsi di un’instabilità cronica, è di fondamentale importanza.

Se l’articolazione ruota in avanti
Si parla di lussazione dell'articolazione gleno-omerale (formata dalla sfera della testa dell'omero e dal piatto della glena della scapola) se la testa omerale fuoriesce completamente dalla glena. Nella maggior parte dei casi, lo slittamento delle due estremità ossee avviene in direzione antero-inferiore per traumi che si verificano con il braccio all'altezza o al di sopra della spalla, come nella posizione che si assume per lanciare un sasso o la palla nel baseball, cioè in posizioni in cui sul braccio si applicano forze che lo spingono violentemente indietro, o quando si cade sulla spalla stessa. Questo avviene perché la spalla è l’articolazione più mobile del corpo umano, quella che permette i maggiori movimenti. Il prezzo da pagare per questa ampia mobilità è una maggiore vulnerabilità.

Un trauma che colpisce legamenti, ma anche ossa
Quando l’omero si lussa può provocare danni alla capsula e ai legamenti che stabilizzano l’articolazione e, talvolta, lesioni della cartilagine articolare, dei vasi, delle ossa, dei nervi ed anche della cute in caso di lussazione esposta. La lesione più frequente è a carico di una struttura sulla quale si inseriscono i legamenti, detta “labbro glenoideo” o “cercine”: si tratta di un anello di fibrocartilagine elastica normalmente adesa al bordo della glena. In caso di lussazione può venire per un tratto distaccato: la cosiddetta lesione di Bankart. Inoltre, le forze che causano la fuoriuscita della testa omerale dalla sua sede fanno sì che possa entrare in contatto con il margine osseo anteriore della glena causando una lesione della testa omerale stessa detta lesione di Hill-Sachs. Anche il margine anteriore della glenoide può venire danneggiato in questo tipo di trauma.

Il primo “intervento”: rimettere la spalla nella sua posizione naturale
Dopo una lussazione traumatica la testa omerale deve essere riposizionata nella sua sede (riduzione) con particolari manovre che dovrebbero essere sempre eseguite da personale esperto, per evitare possibili danni a nervi e vasi e il rischio di lesioni permanenti. Dopo la riduzione, la spalla va immobilizzata con una fasciatura o un tutore per un periodo di alcune settimane variabile in funzione dell’età del paziente e del tipo di lesione. Ogni ulteriore episodio aumenta la probabilità che vengano irrimediabilmente danneggiate le superfici articolari, le strutture ossee o quelle legamentose, instaurando così una condizione d’instabilità cronica. Ciò può portare nel tempo anche allo sviluppo di un’artrosi dell'articolazione.

Chirurgia artroscopica in caso di instabilità e di “recidive”
In casi selezionati può essere preso in considerazione un intervento chirurgico di capsuloplastica. Questo tipo d’intervento è maggiormente indicato nei pazienti giovani, al di sotto dei 25 anni, nei quali il rischio di recidiva (nuovi episodi in assenza di traumi) è presente in un’alta percentuale di casi. Oggi viene eseguito sempre più spesso per via artroscopica: attraverso 2 o 3 piccole incisioni si introduce una piccola telecamera (artroscopio) all'interno della spalla, che permette di valutare l’articolazione nella sua totalità. La riparazione chirurgica avviene tramite l’utilizzo di piccole ancorette in materiale riassorbibile e fili di sutura ad alta resistenza per riposizionare il cercine e rifissarlo nella sua sede. I vantaggi dell'intervento per via artroscopica sono rappresentati innanzitutto dal fatto che l’accesso all’articolazione avviene senza toccare le strutture circostanti, praticamente senza cicatrici, modesto dolore, tempi di ricovero ridotti, ritorno a una maggiore ampiezza del movimento dell'arto, minimi rischi d’infezione. Con il migliorare della tecnica artroscopica, la maggior parte dei chirurghi ritiene che gli ottimi risultati ottenibili con l'intervento aperto (95%) possano oramai essere raggiunti anche per via artroscopica. In casi particolari, ad esempio deficit ossei o lesioni capsulari più rare, note come HAGL, può essere necessario un intervento completamente diverso, attraverso un’incisione di alcuni centimetri in cui si esegue una trasposizione di una piccola “porzione” della scapola detta coracoide.

GLI SPORTIVI, I PIU' A RISCHIO
Negli sport come il nuoto, la pallavolo e il tennis, legati allo svolgimento di attività onerose per la spalla, si può avere un’alterazione dell’equilibrio funzionale della articolazione gleno-omerale conseguente a continui microtraumi, che può condurre a un’instabilità definita “microtraumatica”. La spalla in questi casi tende a sublussarsi e, spesso, fa male. Ci sono anche persone che nascono con spalle "lasse" (cioè costituzionalmente instabili) e quindi soggette con maggiore frequenza a sub lussazioni o lussazioni anche in assenza di traumi esterni significativi. Nel caso dell’instabilità multidirezionale e di quella microtraumatica, il primo approccio è sempre riabilitativo. La riabilitazione ha l’obiettivo di rendere più stabile l’articolazione e di eliminare il dolore. Se non si ottengono i risultati sperati, si può prendere in considerazione l’intervento chirurgico.

DOPO L'OPERAZIONE: SPALLA A RIPOSO, MA MOBILIZZAZIONE PRECOCE DI MANO E GOMITO
Dopo l’intervento chirurgico (artroscopico o “tradizionale”,) l’iter terapeutico prevede l'immobilizzazione della spalla per tre/quattro settimane in un apposito tutore con, però, mobilizzazione attiva da subito di mano, polso e gomito. Dopo circa tre settimane sono permessi esercizi di mobilizzazione passiva e di "pendolo". Dopo 4/5 settimane si possono iniziare esercizi di mobilizzazione attiva, anche in acqua. Intorno alla 6° settimana si consigliano esercizi di leggera tonificazione muscolare. Al 3° mese sono possibili anche esercizi con pesi liberi o macchine da palestra. All’incirca dal 6° mese può essere effettuata qualsiasi attività.

a cura del DOTT. ENZO VINCI

Specialista in Ortopedia e Traumatologia
- presso Studio medico Viboss -