Non è, come si pensa nell’immaginario collettivo, una “bomba a orologeria” pronta a esplodere da un momento all’altro. L’aneurisma cerebrale non rotto è più che altro un ospite indesiderato che, nella maggior parte dei casi, non dà segno della sua presenza anche per tutta la vita. Il pericolo è quando queste dilatazioni che si possono formare nelle arterie cerebrali si rompono, un rischio in realtà basso soprattutto se il diametro è sotto il centimetro.
Un “palloncino” che si forma dove l’arteria cerebrale è più debole
Si tratta di una dilatazione con estroflessione della parete di un’arteria cerebrale che si forma in corrispondenza di un punto debole della parete dello stesso vaso. Questa estroflessione assume le sembianze di un palloncino, in altri casi la dilatazione del vaso è concentrica e fusiforme. Le dimensioni di un aneurisma possono variare da pochi millimetri fino a lesioni, definite "giganti", di diametro superiore a 2,5 centimetri. L'aneurisma può interessare qualunque arteria cerebrale, anche se le arterie più frequentemente coinvolte sono quelle della base del cervello. La causa è congenita nella maggior parte dei casi; si tratta di un difetto della parete delle arterie che si verifica durante lo sviluppo embriogenetico. Più raramente la causa è acquisita, come ad esempio per patologie autoimmunitarie che colpiscono il tessuto connettivo della parte delle arterie, per eventi traumatici, per infezioni o infiammazioni delle arterie. L’ipertensione arteriosa è un importante co-fattore dello sviluppo di aneurisma endocranico, così come il fumo di sigaretta che indebolisce la parete delle arterie.
La diagnosi? In genere è “incidentale”
Gli aneurismi non rotti sono quasi sempre diagnosticati incidentalmente nel corso di accertamenti eseguiti per altri motivi. Una volta individuata la presenza di un aneurisma cerebrale si perfezionerà il quadro diagnostico con un angio-Tc oppure con angio-Rm: questi esami chiariranno bene la sede, le dimensioni e la morfologia dell’aneurisma. A questo punto è bene rivolgersi allo specialista neurochirurgo, al quale spetta il compito di valutare la lesione e decidere se necessita di un trattamento.
Non sempre serve intervenire
Un aneurisma di dimensioni inferiori a 5 millimetri con parete a profili regolari ha un basso rischio di sanguinamento; se il diametro dell’aneurisma è superiore a 5 millimetri, o se le sue pareti sono irregolari, il rischio di rottura aumenta. In generale la decisione se trattare o meno un aneurisma viene presa considerando l’età del paziente, le sue condizioni generali, le dimensioni, la morfologia e la sede dell’aneurisma. Il tutto correlato ovviamente alla valutazione del rischio di sanguinamento. Nel percorso decisionale ha un ruolo anche lo stato psicologico del paziente dopo la diagnosi di aneurisma cerebrale. Lo specialista neurochirurgo o neuroradiologo presenta di solito il caso a un team multidisciplinare (neurochirurgo, neuroradiologo e neurointensivista) per una decisione collegiale relativamente all’indicazione e alla tipologia del trattamento. Le modalità possibili di trattamento tra cui scegliere sono la microchirurgia e l’endovascolare. Il trattamento microchirurgico consiste nell'escludere l’aneurisma mediante il posizionamento di una o più clip di titanio al colletto dell’aneurisma. Il trattamento endovascolare, invece, consente di escludere l’aneurisma, nel corso di angiografia, mediante il posizionamento di stent (manicotti) sulla parete interna dell’arteria oppure mediante il posizionamento di piccole spirali di titanio all’interno della sacca aneurismatica.
Improvvisi picchi di pressione, fumo, droghe: i fattori di rischio per la rottura
Il pericolo principale è la rottura dell’aneurisma e la conseguente emorragia cerebrale. Il rischio di rottura di un aneurisma è però molto basso: si calcola che ogni anno, nel caso di aneurismi di piccole dimensioni (i più diffusi), le rotture siano meno di una su mille. è invece più alto per gli aneurismi di dimensioni sopra il centimetro, anche se resta comunque relativamente basso. Mediamente ogni anno si osservano circa 6-7 casi di emorragia cerebrale da rottura di aneurisma endocranico ogni 100.000 abitanti. Spesso la rottura è legata a un rialzo improvviso della pressione arteriosa dovuta a varie situazioni: uno stress emotivo, uno sforzo intenso, il coito. A volte avviene durante la fase REM del sonno per il rialzo pressorio legato all’intensa attività onirica. Oltre all’ipertensione arteriosa altri fattori di rischio sono il fumo di sigaretta, l’uso di sostanze stupefacenti, in particolare la cocaina.
Se si rompe
Quando un aneurisma si rompe si verifica un’emorragia cerebrale che spesso è di tipo subaracnoidea, cioè con deposizione di sangue tra le meningi cerebrali. è una condizione clinica molto grave: infatti, provoca morte improvvisa nel 30% dei casi e rappresenta la seconda causa di morte improvvisa dopo l’infarto del miocardio. Circa il 40% dei pazienti con emorragia cerebrale da rottura di aneurisma giunge in ospedale con alterazione di vario grado dello stato di coscienza dal coma al sopore. Infine circa un terzo dei casi giunge in ospedale in discrete condizioni neurologiche.
I campanelli d’allarme, mal di testa fortissimo e improvviso, nausea intensa, rigidità della nuca
Il sintomo più frequente è una fortissima cefalea a insorgenza improvvisa, descritta come “colpo di pugnale nucale”, la più violenta cefalea avuta sino a quel momento; altri sintomi associati sono la nausea intensa, il vomito, la rigidità nucale e la perdita di coscienza. In questi casi bisogna che il paziente sia portato in ospedale d’urgenza. Si esegue immediatamente una Tc dell’encefalo e una volta confermata la diagnosi di emorragia cerebrale si esegue una angio-Tc oppure un’angiografia cerebrale per identificare la causa dell’emorragia. Individuato l’aneurisma, quale causa dell’evento emorragico, si discute in team multidisciplinare, caso per caso, la migliore modalità di trattamento (microchirurgia o endovascolare) per mettere in sicurezza l’aneurisma mediante la sua chiusura e scongiurare così il rischio di una recidiva dell’emorragia. Si tratta di interventi delicati ma decisivi nel salvare una vita, eseguibili presso ospedali in cui coesistono le specialistiche neurochirurgica, neuroradiologica e neurorianimatoria.
Screening di prevenzione solo in casi selezionati
Non è possibile una vera prevenzione. Uno screening diagnostico con angio-Rm cerebrale è giustificato solo nei casi di consanguinei di prima linea di portatori di aneurisma endocranico (fratelli, sorelle, genitori, figli) oppure nei casi di associazione con rene policistico. Nel caso di aneurisma non rotto è indispensabile il monitoraggio e controllo della pressione arteriosa e smettere di fumare.
a cura del dott. ORAZIO SANTONOCITO
Direttore U.O.C. di Neurochirurgia
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